Tzw. koronarografia „z ręki”, z tabakierki anatomicznej i dostępu udowego
Zabiegi koronarografii i angioplastyki wieńcowej (PTCA) wykonujemy przez jedną z tętnic prowadzących do serca. Musimy doprowadzić cewnik do tętnic wieńcowych, zaopatrujących serce w krew. Dlatego do wymienionych zabiegów używa się różnych dostępów tętniczych. Tradycyjnie używało się tętnicy udowej (tzw. „zabieg z pachwiny, od nogi”), ponieważ naczynie to było stosunkowo łatwe do nakłucia i przeważnie można było dojść cewnikiem do serca. Droga do serca przebiega przez tętnicę udową, biodrową wspólną, aortę brzuszną, aortę piersiową, łuk aorty i aortę wstępującą. Niestety, niektórzy pacjenci mają niedrożne, albo bardzo kręte tętnice biodrowe, mają zmiany w aorcie brzusznej, lub są po operacjach naczyniowych uniemożliwiających przejście cewnikami. Innym, dość częstym problemem związanym z nakłuciem tętnicy udowej były powikłania krwotoczne, ponieważ tętnica udowa jest duża, szeroka i cechuje się wysokim przepływem. Dlatego krwiaki, tętniaki rzekome lub przetoki tętniczo-żylne zdarzały się dość często (tętniaki rzekome ok. 2%, przetoki tętniczo żylne 0,1-5% przypadków). Dostęp udowy wiązał się dla pacjenta również z nieprzyjemną koniecznością długotrwałego leżenia po zabiegu z opatrunkiem uciskowym.
Obecnie są stosowane tzw. „zamykacze” do tętnicy udowej, po których nie zawsze potrzebny jest tak mocny ucisk oraz czas leżenia pacjenta po zabiegu może być skrócony. Nie zmniejsza się jednak częstość wymienionych wyżej powikłań. Na zmniejszenie się powikłań można wpłynąć stosując USG podczas nakłucia.
Ze względu na wymienione wyżej problemy związane z dostępem udowym, od kilkunastu lat lekarze wykonują często zabiegi z dostępu promieniowego (tzw. koronarografie „z ręki”). Polega to na nakłuciu tętnicy promieniowej i dostaniu się do serca przez pień ramienno-głowowy/tętnicę pachową, bez przechodzenia przez aortę piersiową i brzuszną. Jest to wygodniejsze dla pacjenta, bo nie trzeba leżeć po zabiegu a ze względu na łatwość ucisku miejsca nakłutego, oraz bardzo wąski kaliber naczynia, obserwuje się około 10x mniej powikłań krwotocznych, niż w przypadku dostępu udowego. Problemem jest zamykanie się tętnic promieniowych po zabiegu, do którego dochodzi w około 20-30% przypadków. Nie ma to znaczenia klinicznego (to znaczy: pacjent nie odczuwa dolegliwości), ponieważ zwykle krążenie przejmuje biegnąca obok tętnica łokciowa. Niemniej jednak, zamknięcie tętnicy promieniowej po zabiegu uniemożliwia wykorzystanie jej w przyszłości do ponownego zabiegu, a także wykorzystanie jej do innych celów medycznych takich jak np. zrobienie z niej bypassu naczyniowego, przetoki dializacyjnej itp.
Wydaje się, że na częstość niedrożności tętnicy promieniowej po zabiegu koronarografii wpływa przedłużony i zbyt mocny ucisk po zabiegu. W warunkach szpitalnych dość trudno jednak precyzyjnie pilnować siły i czasu ucisku, dlatego okluzje tętnicy promieniowej cały czas się zdarzają. Ograniczeniem ryzyka zamknięcia tętnicy promieniowej po zabiegu są interwencje przeprowadzone z tzw. „tabakierki anatomicznej”.
Tabakierka anatomiczna to mały dołek który pojawia się u podstawy kciuka po jego wygięciu do góry. W tym miejscu przebiega również ciąg dalszy tętnicy promieniowej. Sama technika nakłucia jest trudniejsza niż w przypadku dostępu promieniowego klasycznego, ponieważ naczynie przebiega w przestrzeni i jest trudniejsze do znalezienia, niż biegnący wzdłuż ścięgien i kości fragment tętnicy powyżej. Zaletą nakłucia tętnicy promieniowej w dalszym jej odcinku (dostęp promieniowy dalszy – czyli „tabakierka”) jest znacznie mniej krwiaków i powikłań miejscowych – bo do uciśnięcia miejsca wkłucia potrzebny jest mały groszek 1 cm x 1 cm wielkości i niewielki ucisk, a co najważniejsze – zamknięcia tętnicy promieniowej zdarzają się o ponad połowę rzadziej. Wynika to z obecności dwóch łuków dłoniowych, czyli połączeń pomiędzy tętnicą promieniową a łokciową. W przypadku dostępu klasycznego (powyżej nadgarstka), po zabiegu stosowany jest ucisk blokujący przepływ w całej tętnicy promieniowej, w przypadku tabakierki – ucisk znajduje się za pierwszym łukiem dłoniowym – co nie upośledza przepływu w tętnicy promieniowej – dzięki temu o wiele rzadziej ta tętnica się zamyka.
Dodatkową zaletą dostępu promieniowego dalszego (tabakierki) jest możliwość udrożnienia wcześniej zamkniętej tętnicy promieniowej przez nakłucie poniżej i wejście prowadnikiem wieńcowym, co pozwala na otwarcie tętnicy i powrót jej do wcześniejszego stanu.
Ograniczeniem metody nakłuwania tętnicy promieniowej w tabakierce anatomicznej może być długość cewników – dalszy dostęp promieniowy to o 10 cm dalsza droga do serca – więc jak pacjent jest wysoki, to cewnik może być za krótki żeby dojść do ujścia tętnicy wieńcowej. Ale jeżeli pacjent ma <180 cm wysokości, można przeważnie stosować ten dostęp bez większych problemów.
Dzięki stosowaniu wymienionych metod, zabieg koronarografii staje się coraz mniej inwazyjny. W połączeniu z techniką ultra-low contrast (ograniczenie ilości projekcji do minimum diagnostycznego i stosowanie cewników o węższej średnicy np. 5F) oraz właściwej kolimacji i stosowaniu odpowiednich parametrów w aparatach angiograficznych, bez problemów ograniczamy obciążenie pacjenta kontrastem i dawką promieniowania do poziomów wielokrotnie niższych niż stosowane w AngioCT (tomografii tętnic wieńcowych – czyli tzw. „koronarografii nieinwazyjnej”).
